摘要 目的：介绍婴幼儿复杂先天性心脏病围术期处理经验。方法：本组82例，年龄11个月～3岁（平均2.3±0.5岁），体重6.5～16kg（平均11.7±2.4kg）。病种包括法洛四联症63例，右心室双出口5例，肺静脉畸形引流4例，其他病变10例。根据心脏病变情况施行矫治术。结果：术后16例（19.5%）出现并发症，其余患儿恢复顺利。结论：妥善的围术期处理，有利于婴幼儿复杂先天性心脏病患儿手术后顺利恢复。
影响婴幼儿复杂先天性心脏病手术疗效的因素很多，妥善的围术期处理将有利于术后恢复；若处理不当，可导致严重的后果。本文介绍婴幼儿复杂先天性心脏病围术期处理经验。
1.临床资料与方法
自1998年10月至2006年3月收治82例患儿，其中男49例，女33例，年龄11个月～3岁（平均2.3±0.5岁），体重6.5～16kg（平均11.7±2.4kg）。病种包括法洛四联症63例，右心室双出口5例，肺静脉畸形引流4例，其他病变（包括复合病变）10例。手术方式包括法洛四联症根治术58例、肺静脉畸形引流矫治术4例、右心室双出口矫治术4例、减状手术9例、其他手术7例。
2.结果
术后16例（19.5％）出现并发症，其余患儿恢复顺利。
3.围术期处理
3.1 手术前处理 做好常规的检查，特别是心脏彩超检查，必要时做心导管及心脏造影检查。术前治疗不可忽视。多数紫绀性心脏病患儿，术前需要吸氧以减轻缺氧症状，多饮水以稀释血液，应用碱性药物以纠正酸中毒。肺动脉高压者积极给予吸氧、应用前列腺素E1等治疗。对缺氧严重、呼吸困难或左心衰竭难以控制者应紧急气管插管，给予辅助通气以纠正缺氧状况及控制肺水肿的发展。若动脉导管已闭合，卵圆孔太小，引起体肺间交通太少，缺氧严重的患儿，在作心导管检查的同时可行球囊房间隔造口或扩大卵圆孔。心衰严重者给予强心、利尿、扩血管等药物，有助于改善全身状况。肺部炎症及时控制。本组术前根据患儿病情给予吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗，为术后顺利恢复奠定了基础。
3.2 麻醉管理 对复杂先心病患儿来说，良好的麻醉设备及麻醉医生娴熟的技术相当重要。部分患儿需在紧急情况下完成气管插管及动、静脉压监测。气管插管最好经鼻腔，手术后患儿容易接受，且放置时间可以长一些；也可以先经口腔插管，手术后根据情况再改经鼻腔插管。测压动脉可用股动脉代替桡动脉及足背动脉，静脉插管可选用股静脉。
3.3 体外循环管理 要求婴幼儿使用的体外循环装置容量尽可能小些，各种管道尽可能短，以减少预充量；同时主动脉及上、下腔静脉插管多采用直角型管道，以方便心内操作。使用膜式氧合器及性能较好的超滤器，有条件的单位可用洗血机。预充液成分主要为平衡液、血液、白蛋白。由于体外循环时胰岛素分泌不足，体外循环过程中又常规使用肾上腺皮质激素，患儿易出现高糖状态，故应避免使用含葡萄糖和乳酸的液体。血液的预充量，主要根据一定温度下所需要的血球压积的大小来决定。预充液中还要加入甘露醇、碳酸氢钠、氯化钙等。体外循环中动脉压维持在40～60mmHg，保持静脉引流通畅，维持良好的酸碱及血气参数。少数患儿需在深低温停循环下完成手术
3.4 心肌保护 婴幼儿心肌发育不成熟，故术中良好的心机保护很重要。心停搏液灌注压力不应超过50mmHg，特别是逆行经冠状静脉窦灌注时，以免引起冠状静脉的损伤。停搏液灌注速度不易过快，高速冷灌注对心肌可能有害。在体外循环转流降温前、心肌缺血后和缺血再灌注前，用温血心停搏液先灌注使心停跳，然后再转流降温或升温，心肌保护效果较好。研究认为，Thomas液和Tyers液对不成熟心肌有较好的保护作用。我们应用血液停搏液连续或间断灌注也获得了良好的心肌保护效果。
3.5 术后处理
3.5.1 术后监测 当患儿从手术室进入ICU后,应迅速恢复监测。术后除了常规监测外，部分患儿进行左房压、右房压以及肺动脉压的监测很有必要。肺动脉压的监测对重症肺高压患儿尤为重要，可作为拔除气管插管的一个指征。
3.5.2 液体控制 术后要严格控制出入水量，术后当天第一个10 kg给2ml/(kg.h)，第二个10 kg给1ml/(kg.h)；第二天可加倍。手术后当天不需要给盐水，用10％葡萄糖液即可，也有人主张用1/4~1/5张力的液体。尽量采用微量泵输注液体，特别是那些含有血管活性药物、抗心律失常药物等的液体。在呼吸循环功能稳定之前，不宜过多过快地补入晶体液，以免引起呼吸及循环功能衰竭。
3.5.3 呼吸管理 心脏直视手术中，虽然膜式氧合器及肺保护液的应用取得了良好的肺保护效果，但复杂心脏畸形术后患儿仍需要严格的呼吸管理。术后呼吸机的正确使用很重要，几乎所有患儿需要长时间机械通气进行呼吸支持。要用性能优良的小儿呼吸机，使用低PEEP（3～5cmH2O） ,但Fontan手术或外通道术后病人PEEP设为0,以避免增加肺循环阻力；保持低PCO2；pH控制在7.45～7.55以降低术后反应性肺高压。一般情况下，若病情允许可尽早脱离呼吸机拔除气管插管，避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症。但重症患儿及体外循环时间较长者，停呼吸机的指征应严格掌握，一定要在心功能稳定后逐渐减少辅助呼吸频率，直至停用，切不可过早停呼吸机及拔管。本组有4例患儿行二次气管插管，1例三次插管，因拔气管插管过早死亡1例。
3.5.4 血管活性药物应用 多数复杂先天性心脏畸形矫治术后早期，患儿存在不同程度的心肌收缩无力或心力衰竭，需要应用血管活性药物，以维持循环，改善心功能。洋地黄类药是常用药物，术后早期可缓慢静脉注射西地兰，以后根据情况改口服或鼻饲地高辛。但对小婴儿术后第一个24小时内不主张应用洋地黄类药，以防中毒。儿茶酚胺类药能有效地改善心功能，但对于心肌代谢储备较差的病人效果不佳。钙剂可增加心肌收缩力，但作用时间短暂，每补入100ml血液应给予10%氯化钙2ml。心脏直视术后周围血管阻力是增加的，通过舒张血管能改善心功能。硝普钠是首选的扩张血管药；当循环稳定，胃肠功能恢复后可口服巯甲丙脯酸；另外，酚苄明、前列腺素类药物能扩张肺血管及体循环血管，常用于术后肺动脉高压危象的预防和治疗。吸入一氧化氮（NO）可降低术后早期肺血管阻力及低心排血量综合征的发生率，改善呼吸功能。本组8例患儿合并肺动脉高压，经降肺动脉压等处理后恢复顺利。
3.5.5 镇静剂的应用 婴幼儿复杂心脏病术后保持充分镇静非常重要，尤其是重症患儿，以保证呼吸、循环的稳定，降低氧耗。因此术后要继续使用镇静剂，可用吗啡、芬太尼、潘库溴铵、非那根、鲁米那、水合氯醛等药物。最好选用多种镇静剂交替循环使用以达到最佳效果，同时减少药物剂量及副作用。对于可能发生或已经发生肺动脉高压危象的患儿不用吗啡，以防吗啡所致的肺动脉压增高。
3.5.6 营养支持 术后营养支持也很重要，许多患儿术前就有营养不良，若术后营养未跟上，可影响器官功能。尤其在使用呼吸机期间，要保证足够的热量和蛋白质，提高呼吸肌做功效应。维持热卡60～80kcal/(Kg.d)。在口服或鼻饲前，应用静脉营养。
3.5.7 其他处理 保持肛温在37℃～38℃之间，避免高热和寒战。严格无菌操作，应用广谱抗菌素预防感染。复杂心脏畸形术后胸液引流量相对较多，及早预防低血容量及心包填塞。当病人红细胞比容小于40%时，应输全血或浓缩红细胞悬液；若红细胞比容大于40%，则给予血浆。
本组患儿通过术前认真准备、术中及术后妥善处理，使术后并发症发生率及死亡率下降，绝大多数病人恢复顺利。
